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DECLARACI?N JURADA O PROMESA
NOMBRE: ___________________________________________________ APELLIDOS:_________________________________________________________________ N?M DE PASAPORTE: ______________________ FECHA DE NACIMIENTO: _________________________ DE NACIONALIDAD:____________________________________________ PROVISTO DEL N.I.E.: X- _____________________ CON DOMICILIO EN LA POBLACI?N DE: _________________________________ CALLE: _____________________________________________________ N?:______ PISO:____ PUERTA:___ C?DIGO POSTAL: ____________ TEL?FONO: ____________________ e-MAIL: ____________________
DECLARO:
Bajo JURAMENTO o PROMESA, que no he sido becado/a o subvencionado/a por organismos públicos o privados dentro de programas de cooperación o de desarrollo de mi país de origen.
Y para que así conste, firmo la presente declaración en _______________, a ___________ de ______________________________ de 200__.
(firma del /de la declarante)
ADVERTENCIA: La presente declaración, caso de no ser cierta, implicaría la comisión de una infracción tipificada en el artículo 53.c) de la Ley Orgánica 4/2000, de 11 de enero, en su redacción dada por las Leyes Orgánicas 8/2000 y 14/2003, y en consecuencia, podría ser sancionado de conformidad con lo dispuesto en el Título XI del R.D. 2393/2004, de 30 de diciembre, por el que se aprueba su reglamento de ejecución. |
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